Formulario Médico

Nuestro cuestionario médico tiene por objeto recopilar la información necesaria para que usted tenga una experiencia segura con nuestra orientación profesional. Por favor, siéntase libre de compartir cualquier información adicional que considere relevante revelar. Gracias por su colaboración.

Medical Questionnaire SP

INFORMACIÓN PERSONAL

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Número de pasaporte

Género

Masculino

Femenino

Teléfono/móvil

Llegada prevista

País emisor del pasaporte

INFORMACIÓN DE CONTACTO PARA EMERGENCIAS

Nombre completo del contacto

País de residencia del contacto

Relación del contacto con usted

Teléfono de contacto

HISTORIAL MÉDICO

* Por favor, responda con la mayor precisión posible. Esta información es importante para garantizar su seguridad y la de los demás durante su participación.

¿Está actualmente embarazada?

¿Ha participado alguna vez en una ceremonia Wachuma (San Pedro)?

Si la respuesta es afirmativa, facilite a continuación información detallada sobre la(s) ceremonia(s), incluyendo la(s) fecha(s), el lugar(es) y un resumen de su(s) experiencia(s) con la medicina sagrada.

¿Tienes experiencia con otros psicodélicos o plantas enteógenas (por ejemplo, ayahuasca, LSD, setas, otros)?

Si su respuesta es afirmativa, facilite a continuación información detallada sobre la sustancia/medicamento, incluido el nombre, la(s) fecha(s), el/los lugar(es) y un resumen de su(s) experiencia(s)

Por favor, marque junto a cualquier problema de salud física que esté experimentando actualmente o haya experimentado en el pasado:

Mal de altura

Tensión arterial baja

Hipertensión arterial

Dolor torácico

Infarto de miocardio

Cirugía cardíaca

Asma

Problemas circulatorios

Latidos irregulares

Diabetes

Meningitis

Migrañas

Epilepsia

Hipertiroidismo

Cáncer o tumor

VIH/SIDA

Úlcera

Obesidad

Aneurisma

Dolor crónico

Fibromialgia

Artritis

Accidente cerebrovascular

Lesiones craneales

Enfermedades neurológicas

Enfermedad infecciosa

Discapacidad física (especifique)

Otros (especifique)

Detalles

¿Ha recibido una o más dosis de la vacuna COVID-19?

Si su respuesta es afirmativa y cree que ha sufrido o sufre actualmente algún efecto secundario negativo o enfermedad/lesión como consecuencia de la vacuna, descríbalo:

INFORMACIÓN PSICOLÓGICA

* Por favor, responda con la mayor precisión posible. Este conocimiento es importante para garantizar su seguridad y la de los demás durante su participación.

Por favor, marque de la siguiente lista cualquier trastorno psicológico que haya padecido en el pasado o que esté padeciendo en la actualidad. Elija todas las que procedan:

Esquizofrenia

Depresión

Ansiedad/paranoia

Ataques de pánico

Pensamientos o intentos de suicidio

Trastorno de estrés postraumático

Trastorno límite de la personalidad

Psicosis

Trastorno bipolar

Trastorno de despersonalización

Trastorno de personalidad múltiple

Autolesiones

Otros (especifique)

Detalles

¿Está tomando actualmente o le han recetado alguna vez algún medicamento para estas afecciones?

Si su respuesta es afirmativa, indique los medicamentos que ha tomado o toma actualmente para cualquiera de las enfermedades mencionadas. Si ha dejado de tomar medicación antidepresiva recientemente, especifique qué medicación y cuándo la tomó por última vez:

Si tiene antecedentes familiares de las afecciones psiquiátricas mencionadas, especifique qué miembro(s) de la familia, qué afección(es) y el estado de salud actual de dichos miembros.

¿Alguna vez le han diagnosticado, tratado o se ha autoidentificado como alcohólico o drogadicto?

En caso afirmativo, facilítenos información adicional sobre los tipos de drogas: fechas, tiempo de adicción y su experiencia de cualquier terapia o rehabilitación a la que se haya sometido.

NECESIDADES DIETÉTICAS Y ALERGIAS

¿Tiene alguna alergia alimentaria?

En caso afirmativo, especifique:

¿Es alérgico a algún medicamento?

En caso afirmativo, especifique:

¿Llevas un Epi-Pen?

¿Tiene alguna restricción dietética? (por ejemplo, lacto-ovo vegetariano, vegano, pescatariano, ninguna):

INFORMACIÓN ADICIONAL

¿Hay algo relativo a su historial de salud física y/o psicológica que no se haya tratado en este cuestionario y que le gustaría compartir con nosotros, incluido algún acontecimiento(s) emocionalmente traumático(s)?

En caso afirmativo, describa

Por favor, comparta brevemente su intención de participar:

ACUERDO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

He leído, comprendo y cumpliré todas las directrices médicas y ceremoniales.

He revelado todos los medicamentos (prescritos o no), tratamientos médicos y/o terapias que estoy tomando actualmente o a los que me estoy sometiendo.

Suspenderé todo uso de drogas recreativas o callejeras, y productos farmacéuticos no recetados al menos 3 semanas antes de comenzar con mi dieta o retiro. Entiendo que muchas sustancias callejeras y recreativas pueden causar complicaciones cuando se combinan con la medicina vegetal.

Yo mismo he rellenado este cuestionario, he respondido con la verdad y comprendo que ocultar o tergiversar cualquier información podría acarrear graves complicaciones a la hora de tomar plantas medicinales.